肝脏移植术后胆管消融、 胆漏、 胆石形成、 胆管狭窄等是可能导致肝脏移植物功能丧失、 影响患者生存质量的重要并发症。
1999年2月至2002年12月 ，我所完成 95 例原位肝移植 ，7例受体发生胆系并发症 ，发生率为713 % ，除 2 例受体因胆系并发症死亡外 ，余均得到及时有效诊断治疗。现将原位肝移植后胆系并发症的护理经验报告如下。
　 1 　 临床资料
　 111 　 一般临床资料
　 95例受体中 ，男性81例 ，女性 14 例 ，年龄 19～68 岁[平均(4318± 1012)岁]。肝移植术前诊断:进展期肝癌并肝硬化 29例 ，乙型肝炎后肝硬化28例 ，慢性重型乙型病毒性肝炎 18 例 ，急性重型乙型病毒性肝炎 4 例 ，酒精性肝硬化、 胆汁性肝硬化各3例 ，原发性硬化性胆管炎、 肝包虫病、 丙型肝炎后肝硬化各2例 ，肝淀粉样变性、 多囊肝、 Caroli 病、 肝移植后环孢素毒性肝损害、 转移性肝癌各1例。
　 112 　 手术方式
　 体外静脉转流下原位肝移植 12例，背驮式肝移植 78例，活体部分肝移植5例。5例活体肝移植外的 90 例移植中，71 例肝移植物的切取采用标准法，19 例采用快速切取法[1]。
标准法及活体肝移植获取的移植物热缺血时间为 0 min ，快速切取时肝移植物热缺血时间为5～19 min。供肝冷灌注、 保存使用 4 ℃平衡液、 UW液。肝移植物冷保存时间310～1815 h ，平均(718± 315) h。
　 肝移植物植入时胆道的重建方式:移植物胆管与受体胆总管对端吻合91例 ，其中55例放置 Fr 12 T管或 Fr 8 橡胶尿管外引流胆道 ，其长臂经受体的胆总管戳孔引出 ，36 例未放置胆道4例应用胆管空肠 Roux 2en2Y吻合 ，未放置胆道外引流管。
　 胆道的吻合重建均在直视下应用 520 或 620 Vicryl、Monocryl 或 PDS缝线单层缝合完成 ，对端吻合的两胆管内径 ≥4mm时 ，采取连续缝合方式 ，内径 < 4 mm时采取间断缝合方式。移植后应用环孢素 A 或 FK 506 + 霉酚酸酯 + 甲泼尼松三联抗免疫治疗。
根据术后患者进食及血清胆红素下降情况 ，在术后5～7 d夹闭胆道外引流管 ，于术后3个月拔除胆道外引流管。
　 113 　 胆系并发症诊断及治疗
　 7例受体术后发生胆系并发症 ，发生率为 713 %。2 例术后7、 10 d时 ，出现腹胀、 腹部隐痛等腹膜炎临床表现 ，外周血白细胞计数及噬中性粒细胞比例升高 ，T管造影提示吻合口处胆漏 ，超声扫描见右膈下、 肝下间隙积液 ，再次剖腹探察 ，见吻合口左前方有013φ、 015 cm破口 ，予修补 ，腹腔引流 ，治愈。1例术后1个月时血清胆红素水平、 碱性磷酸酶及γ 2谷氨酰转肽酶活性升高 ，ERCP提示胆管吻合口狭窄 ，内镜下支架内支撑治疗 ，迄今已2年 ，无胆道梗阻表现。2例术后3个月拔除 T管时出现腹胀、 腹痛等胆汁性腹膜炎表现，1例保守治愈，1例腹腔镜下缝合窦道、 腹腔引流治愈。
　 1例术后5个月寒战、 发热，血清胆红素水平、 碱性磷酸酶及氨酰转肽酶活性升高，CT扫描提示胆管消融、 胆泥形成，患者因胆管炎死亡。1例术后 10 d时肝动脉血栓形成，CT提示肝内胆管坏死，并有胆汁性腹膜炎表现，再次手术见吻合口处胆漏，行胆道外引流，3 d后死于肝衰竭。
　 114 　 胆系并发症护理
　 11411　 严密观察病情变化
　 肝移植后早期发生的腹胀、 轻微腹痛可能是胆漏的首发症状 ，因肝移植后镇痛、 免疫抑制等处理措施的联和应用 ，有胆漏并发症的受体腹膜炎的临床表现并不典型 ，所以要认真观察患者腹痛性质及腹部体征、 腹腔引流物性状。
　 如患者诉腹胀、 腹痛 ，腹腔引流液中有胆汁性液混合或切口处有胆汁性液溢出时 ，应高度警惕胆管吻合口处胆漏。肝移植后1～3 个月出现黄疸、 发热、 腹痛时 ，应考虑胆系并发症可能。
　 单纯吻合口狭窄致胆管扩张未合并胆道感染时患者可能无任何不适而仅表现为黄疸及血清碱性磷酸酶及γ 2谷氨酰转肽酶活性升高 ，而合并胆道感染时则通常伴有发热、腹痛。
　 继发于肝动脉血栓形成后的胆管坏死患者 ，在有上述胆系疾患临床征象同时 ，常伴有严重的肝功能损害 ，随着肝脏合成功能的下降 ，出现低白蛋白血症及出血倾向。
　 11412　 胆道系统影像检查的护理
　超声、 CT、 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 、 经内镜逆行胆道造影(ERC)及核磁共振胆道成像(MRC)是常用的胆道系统疾患检查手段。在实施超声、 CT、 超声等非侵入性检查前，应作好肠道的清洁，防止肠道积气影响成像。
　 实施 PTC及 ERC等侵入性检查时，在围检查期需预防性应用抗生素，防止感染，并注意观察有无胆道出血等并发症发生。11413　 胆道外引流管的护理 　　肝移植时 ，胆道重建后可留置经吻合口的胆道外引流管 ，常采用 T型管或硅胶管。留置胆道外引流管时 ，应保持胆道外引流管的通畅 ，观察胆汁的量及性状 ，有无泥沙或絮状物混合。每天更换引流袋并严格行无菌操作规范。
　 定时作胆汁细菌培养。胆道外引流管妥善固定 ，防止患者变换体位时脱出或折叠影响胆汁外引流。治疗胆系并发症时 ，可能留置经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)管或经十二指肠留置鼻胆管 ，应定期冲洗 PTCD管及鼻胆管 ，保持其通畅 ，同时注意记录外引流物的量及性状。
　 11414　 心理护理
接受肝移植的终末期肝病患者手术后期望获得优良的生活质量 ，对痊愈期望很高。而胆系并发症的发生给患者带来巨大的心理压力 ，患者思想顾虑多 ，焦虑不安 ，表现为沮丧、 情绪低落 ，对移植远期疗效失去信心。护理时宜在精神上给患者以关心、 帮助 ，主动与其谈心、 缓解其心理压力 ，告知患者胆系并发症通过积极外科治疗能获得痊愈 ，并不影响其远期生存 ，使患者保持乐观情绪 ，身心处于最佳状态 ，更好地接受治疗。
　 2 　 讨论
　　原位肝移植已成为终末期肝病的常规治疗手段 ，移植后 5年存活率达到80 %以上 ，但胆系并发症已成为可能影响患者长期生存及生活质量的重要因素。胆系并发症是指具有临床表现、 有放射学依据 ，需要进行手术或介入性治疗的胆道狭窄、 梗阻及胆漏等[2 ]。
　　 肝移植术后发生胆系并发症的危险因素可分为两类 ，一是外科操作技术因素 ，二是胆道缺血性损害及免疫相关性损害等非技术性因素。因手术操作技术导致的胆系并发症主要有胆漏和胆管吻合口狭窄。胆漏是严重的并发症 ，发生率可高达22 %[3 ]，胆管吻合口狭窄的发生率为 5 %～20 %[4 ]，发生部位在吻合口或胆道外引流管引出处 ，主要与缝合技术不当、 供肝胆管断端血液循环不良、 肝动脉血栓形成等有关。肝移植物冷保存 > 1115 h、 多次排斥反应事件等是导致非技术性胆系并发症的主要因素[5 ]。
　　 黄疸、 腹痛、 发热常是肝移植后胆系并发症共有的临床表现 ，护理时应严密观察上述症状、 体征 ，在实施侵入性检查及治疗时应预防性应用抗生素并作好胆道外引流管的管理。
　　　
　

参考文献

　 [1 ] Y anaga K， P odesta L G， Broznick B ， et al1 Multiple organ recovery fortransplantation1 In Starzl TE ，ed1 Alas of organ transplantation1 J1 B1 Lip2pincott C o[M]1 Philallphia : G ower Medical Publishing ， 1992. 3 - 111
　 [2 ] Moser M A ， Wall WJ1 Management of biliary problems after liver trans2plantation[J ]1 Liver Transpl ， 2001 ， 7 (11 Suppl 1) :46 - 521
　 [ 3 ] Neuhaus P ， Blumharrdt G， Bechstein WO ， et al1 Technique and results ofbiliary reconstruction using side2 to2side choledochocholedochostomy in 300orthotopic liver transplantation[J ]1 Ann Surg ， 1994 ， 219 (4) :426 - 4341
　 [4 ] 王宝忠， Hardy KJ ， Jones R M1 肝移植术后胆系并发症[J ]1 中华器官移植杂志， 1997 ，18 (2) :149 - 1511
　 [5 ] Sanchez U L ， Batts K P ， G ores GJ ， et al1 Increased bile duct complica2tions in liver transplantation across the ABO barrier [J ]1 Ann Surg ， 1993 ，218 (2) :152 - 1581